Nieuwe procedure voor invaliditeitsdossier

De Geneeskundige raad voor invaliditeit (GRI) wordt hervormd. De gewestelijke commissies worden afgeschaft, in de plaats daarvan komen twee afdelingen. De Hoge commissie blijft bestaan maar krijgt wel een andere samenstelling. De geneesheer van de Dienst voor uitkeringen - lid van de GRI - beslist in principe over de invaliditeit en de toekenning van 'hulp van derden'. Als hij echter niet akkoord gaat met het voorstel van de adviserend geneesheer van het ziekenfonds hierover, verwijst hij het dossier naar de afdeling van de Hoge commissie. En pas als de afdeling er ook niet uitgeraakt, beslist de Hoge commissie. Zowel de afdeling van de Hoge commissie als de Hoge commissie zelf kunnen beslissen om een lichamelijk onderzoek te laten uitvoeren door een andere GRI-geneesheer van de Dienst voor uitkeringen.

Hoge commissie en twee afdelingen

De Geneeskundige raad voor invaliditeit krijgt een nieuwe structuur. De Hoge commissie blijft. En zij krijgt twee afdelingen. De gewestelijke commissies verdwijnen.

De Hoge commissie telt voortaan 18 werkende leden: negen artsen die de Dienst voor uitkeringen van het Riziv vertegenwoordigen en negen leden die adviserend geneesheer zijn bij een ziekenfonds.

Een afdeling van de Hoge commissie telt twee leden: de adviserend geneesheer van het ziekenfonds en een geneesheer van de Dienst voor uitkeringen - lid van de GRI.

Beslissing over invaliditeit

Een geneesheer van de Dienst voor uitkeringen die lid is van de GRI spreekt zich uit over volgende voorstellen van de adviserend geneesheer van het ziekenfonds:

het voorstel om de staat van invaliditeit van de gerechtigde vast te stellen en de duur ervan te bepalen;

het voorstel om de behoefte aan hulp van derden te erkennen ten aanzien van een arbeidsongeschikt erkende gerechtigde; en

het voorstel om de staat van arbeidsongeschiktheid al dan niet te erkennen van gerechtigden die hebben gewerkt zonder toelating en die zich tijdens het medisch onderzoek in een tijdvak van invaliditeit bevinden.

Kan de geneesheer van de Dienst voor uitkeringen zich vinden in het voorstel van de adviserend geneesheer, dan beslist hij over de staat van invaliditeit of over de erkenning van de behoefte aan andermans hulp.

Als zijn advies echter afwijkt van het voorstel van de adviserend geneesheer, dan roept hij de afdeling van de Hoge commissie bijeen. Die beslist dan, bij eenparigheid. Zij bestaat uit de adviserend geneesheer die het voorstel heeft opgemaakt en de geneesheer van de Dienst voor uitkeringen - lid van de GRI - die het voorstel heeft onderzocht.

Geraakt de afdeling van de Hoge commissie het niet eens, dan gaat het dossier - met een gemotiveerd verslag - naar de Hoge commissie. Zij beslist bij gewone meerderheid.

Bij een verdeeld advies van de afdeling van de Hoge commissie kan de afdeling of de Hoge commissie zelf vragen dat een andere geneesheer van de Dienst voor uitkeringen - ook lid van de GRI - een lichamelijk onderzoek uitvoert. Die stelt dan een verslag op voor de Hoge commissie die beslist.
Het lichamelijk onderzoek gebeurt in Brussel voor wie in het Brussels Gewest gedomicilieerd is. Voor wie daar niet woont, kan het onderzoek gebeuren in een provinciale zetel van het Riziv of zelfs thuis. Als tot een dergelijk lichamelijk onderzoek wordt beslist, wordt de staat van arbeidsongeschiktheid geacht te zijn erkend. Tot het ogenblik waarop er een beslissing is waarin met de uitslag van dat onderzoek is rekening gehouden.
Een lichamelijk onderzoek door een andere geneesheer van de Dienst voor uitkeringen - lid van de GRI - kan trouwens ook op elk ander ogenblik gevraagd worden. Maar dan moeten de elementen in het medisch dossier dat wel rechtvaardigen. Die vraag kan komen van zowel de Hoge commissie, de afdeling van de Hoge commissie als de geneesheer van de Dienst voor uitkeringen die lid is van de GRI.

Naderend tijdvak van invaliditeit

De adviserend geneesheer van het ziekenfonds bezorgt aan de GRI - uiterlijk dertig dagen voor de aanvangsdatum van het tijdvak van invaliditeit - een voorstel met daarin alle gegevens over de erkenning van de staat van invaliditeit.

Op basis van dat voorstel wordt de beslissing over de invaliditeit genomen. En dat gebeurt uiterlijk binnen de laatste 30 dagen van het tijdvak van primaire ongeschiktheid.

Nieuw tijdvak van invaliditeit

Uiterlijk dertig dagen voor het verstrijken van het tijdvak waarin de staat van invaliditeit is vastgesteld (door de GRI of een GRI-geneesheer van de Dienst voor uitkeringen) bezorgt de adviserend geneesheer aan de GRI een voorstel omtrent de vraag of het nog nodig is om de staat van invaliditeit voor een nieuw tijdvak vast te stellen. De beslissing volgt uiterlijk binnen dertig dagen voor het verstrijken van het invaliditeitstijdvak.

Arbeidsongeschiktheid na invaliditeit

Treedt de arbeidsongeschiktheid opnieuw op binnen drie maanden na het einde van een tijdvak van invaliditeit, dan kan de adviserend geneesheer van het ziekenfonds de invaliditeit erkennen. En dit voor ten hoogste 30 dagen (vroeger 14 dagen) vanaf de dag waarop de arbeidsongeschiktheid opnieuw is opgetreden.
Vindt de adviserend geneesheer dat die invaliditeit niet meer dan 30 dagen moet duren, dan stelt zijn beslissing meteen ook het einde van de staat van invaliditeit vast.
Oordeelt hij dat de periode van arbeidsongeschiktheid dertig dagen kan overschrijden, dan bezorgt hij de GRI een voorstel dat de staat van invaliditeit voor een nieuw tijdvak vaststelt.
Beslist de adviserend geneesheer om het wederoptreden van de arbeidsongeschiktheid te ontkennen, dan meldt hij dat onmiddellijk aan de GRI.

Eenzelfde werkwijze geldt ook als de geneesheer-inspecteur van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC) of de geneesheer van de Dienst voor uitkeringen, lid van de GRI, de betrokkene op vraag van de adviserend geneesheer onderzoekt. Het is de adviserend geneesheer die de documenten aan de GRI moet bezorgen.

Elektronische doorzending naar GRI

De adviserend geneesheer bezorgt al zijn voorstellen en beslissingen - samen met de gegevens waarop ze gebaseerd zijn - aan de medische directie van zijn verzekeringsinstelling. Die zendt ze vervolgens langs elektronische weg in het beheerssysteem van de gegevens over de arbeidsongeschiktheid aan de GRI.

Kennisgevingen

De beslissing over de vaststelling van de invaliditeit wordt aan de verzekeringsinstelling meegedeeld. En ze wordt binnen twee werkdagen na de dag van de beslissing ook ter kennis gebracht van de verzekerde. Die regel geldt zowel voor de beslissingen van de geneesheer van de Dienst voor uitkeringen, van de afdeling van de Hoge commissie en van de Hoge commissie zelf. Eenzelfde kennisgevingsregeling geldt trouwens ook voor de beslissingen van de afdeling van de Hoge commissie en van de Hoge commissie over het einde van de invaliditeit.

De beslissing van de adviserend geneesheer, van de geneesheer-inspecteur van de DGEC en van de geneesheer van de Dienst voor uitkeringen (lid van de GRI) over het einde van de invaliditeit of over de ontkenning van het wederoptreden van de arbeidsongeschiktheid binnen drie maand na de invaliditeitsperiode wordt eveneens aan de verzekeringsinstelling gemeld. En ook de verzekerde wordt ingelicht. Binnen twee werkdagen na de dag van de beslissing wanneer het gaat om de vaststelling van het einde van de invaliditeit. In het andere geval binnen vijf werkdagen na de dag van ontvangst van het getuigschrift of van de aangifte van arbeidsongeschiktheid of van de kennisgeving van arbeidsongeschiktheid, afgeleverd door de RVA.

Bij de erkenning van de invaliditeit gebeurt de kennisgeving aan de gerechtigde met een gewone brief. Bij de beëindiging van de erkenning van de invaliditeit is een aangetekende brief nodig.

De kennisgeving aan de verzekeringsinstelling gebeurt langs elektronische weg via het beheersysteem van de gegevens over de arbeidsongeschiktheid. Als het niet kan via elektronische weg, gebeurt het op papier.

Kwaliteitscontrole

De Hoge commissie van de GRI voert een kwaliteitscontrole uit op de voorstellen van de adviserend geneesheer. Ze zendt de dossiers waarvan zij - na die controle - vindt dat een nieuw onderzoek nodig is naar de bevoegde afdeling van de commissie.

Inwerkingtreding

Het nieuwe KB van 25 april 2014 treedt in werking op 31 december 2015.

Bron: Koninklijk besluit van 25 april 2014 tot wijziging van het koninklijk besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, BS 2 juni 2014

Zie ook:
Koninklijk besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, art. 167 e.v.